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août
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Écrit par:
Jean-Charles Dubé
2010-08-13 07:58
Les assureurs responsables doivent porter une attention particulière afin de contrôler les coûts dans les régimes d’assurance collective. Ils ne peuvent payer n’importe quoi, c’est une question de bonne gestion et aussi d’équité.
Comme vous le savez sans doute, la prime d’assurance collective d’un groupe est directement reliée à l’étendue de la garantie offerte et de la consommation spécifique de ce dernier. Afin de limiter les réclamations à un cadre normal et raisonnable et, par le fait même, restreindre les abus potentiels, les assureurs ont, il y a déjà plusieurs années, instauré dans les régimes la notion de « frais raisonnables et coutumiers ».
Dans son régime collectif, le client peut choisir d’offrir des « maximums illimités » sur certaines garanties. Toutefois, même si cette notion est présente dans un contrat, il existe une certaine limitation (contrôle) dans la plus grande majorité de ceux-ci : soit les limitations pour « frais raisonnables et coutumiers », par exemple en ce qui concerne les frais paramédicaux.
Il ne faut jamais oublier qu’au bout du compte, ce sont les assurés qui déboursent pour cette couverture. La question se pose : « Est-ce normal de recevoir une réclamation de 175$ pour un massage d’une heure? »
Par chance, les assureurs ont mis en place ce mécanisme qui protège les assurés contre les fraudeurs. Sans entrer dans les détails de chaque garantie, il existe certains maximums jugés raisonnables.
À la suite de discussions et d’études sérieuses sur le type de réclamations, les assureurs ont réussi à établir une liste de « frais raisonnables et coutumiers ». À titre d’exemple, pour un traitement reçu par un massothérapeute, le montant maximal remboursé serait de 85$. Comme vous pouvez le constater, ce montant est généreux et couvre plus de 90% des réclamations qui sont acheminées.
En conclusion, bien que certaines couvertures soient illimitées, ceci ne signifie pas qu’elles doivent être abusives ou hors des normes habituellement reconnues. Par chance, ce mécanisme permet aux employeurs et employés assurés de maintenir une prime encore « raisonnable ». C’est une des méthodes utilisées par les assureurs pour contrôler les coûts et aussi rester en affaires. Aujourd’hui, les assureurs qui autrefois voltigeaient de leur générosité pour s’attirer la clientèle, doivent se replier et tenter de rebrousser chemin, mais il est plus facile d’ajouter que d’enlever. Pour ce faire, il faut mettre des limites et des mécanismes de contrôles.
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