En raison de la conjoncture économique, le désengagement des gouvernements et l’émergence de nouveaux médicaments plus coûteux, une remise en question des avantages sociaux s’impose parce qu’ils constituent un élément stratégique de la rémunération globale et que les coûts de soins de santé deviennent un fardeau financier insoutenable. En effet, les médicaments représentent une portion importante des coûts reliés à l’assurance maladie, dont les coûts ne cessent de progresser année après année. Conjuguer les impératifs financiers des entreprises avec les enjeux de fidélisation de la main d’œuvre semble être un défi de taille. C’est pourtant un défi que Croix Bleue Médavie a relevé en osant utiliser des outils disponibles, pour réviser en profondeur les paramètres de remboursement des frais médicaux, mais plus particulièrement des médicaments. L’entreprise a développé des systèmes de contrôle des réclamations qui sont implantés à l’intérieur même des régimes d'assurance de soins de santé afin de mieux en contrôler les coûts.
OPTIMISER L’UTILISATION
Comme vous le savez probablement, la prime de tout régime collectif d’assurance santé est fixée en grande partie en fonction des sommes qui sont réclamées chaque année. Plus le coût des réclamations est élevé, plus les primes augmentent. Règle générale, les réclamations pour les médicaments prescrits représentent entre 70 % et 75 % du total des réclamations de la garantie d'assurance santé. La bonne gestion de ces réclamations devient un outil de contrôle permettant d'assurer la viabilité d’un régime tant pour le présent que pour le futur. L’objectif fondamental est donc de maintenir l’accessibilité à tous les médicaments pour toutes personnes ayant une condition médicale définie et ce, au meilleur coût possible.
Pour freiner la croissance des coûts à moyen et à long terme, on ne peut pas uniquement se limiter à augmenter la contribution financière des assurés, sans égard à leurs comportements. Il est indispensable de concevoir des régimes qui favorisent la modification durable de ces comportements.
Ainsi chez Croix Bleue Médavie à l’intérieur des régimes de soins de santé, des modules de gestion optimale de l’usage des médicaments ont été incorporés. Ces modules comprennent les critères suivants :
· Détection proactive de la surconsommation et des fraudes; surveillance des quantités sur produits à potentiel de surconsommation ou de fraude
· Le remboursement au prix du générique le plus bas; ce contrôle doit évidemment tenir compte du plancher de 68 % du prix soumis imposé par la RAMQ
· La validation des règles de facturation en pharmacie; ce montant vise à s’assurer du respect des ententes de fracturation établies
· Le processus d’autorisation préalable; prescrits dans des situations déterminées (selon le degré de gravité de la maladie ou pour des diagnostics précis) et en accord avec la monographie du fabricant du médicament
· Contrôle de l'application des critères thérapeutiques préétablis. Il existe une progression, un ordre pour administrer ces médicaments
En implantant ces mesures de contrôles à l’intérieur des régimes, il a été démontré que des économies significatives ont été observées sur les primes de soins de santé. Croix Bleue Medavie est consciente que la conception d’un régime doit avant tout permettre à une majorité d'assurés de maintenir son niveau de contribution financière et même de le réduire, en favorisant les comportements suggérés.
En faisant une gestion optimale des dépenses imputées à un groupe, il est possible de freiner les augmentations importantes auxquelles l'ensemble des preneurs fait face depuis plusieurs années tout en maintenant l'accessibilité à toutes les thérapies requises.
Pour plus amples informations, n’hésitez pas à communiquer avec nous, nous nous ferons un plaisir de vous répondre.
Sources : Croix Bleue Médavie